様式第６号（第12条関係）
　　（表）
令和　　　年　　月　　日　
　国分寺市長　殿
（団体の所在地）　　　　　　　　　　
（団体名）　　　　　　　　　　　　　
（代表者名）　　　　　　　　　(※)　
（※）本人が手書き(署名)しない場合
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 は、記入押印してください。

芸術文化振興事業実績報告書

１事業名	　	
２実施期間	　令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日	
３　実施概要（時系列で記入すること。）	
４　事業の成果	
５　今後の課題	
６　今後に向けた展望	

　　（裏）
７　事業決算書
　(1)　対象経費
項目	内訳	予算額	決算額	
謝金	　	　	　	
会場・舞台費	　	　	　	
使用料	　	　	　	
設置運搬費	　	　	　	
印刷製本費	　	　	　	
通信費	　	　	　	
消耗品費	　	　	　	
保険料				
　対象経費合計	円	①　　　　円	
　(2）　事業収入
項目	内訳	予算額	決算額	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　	　	　	　	
　事業収入合計	円	②　　　　円	
　(3)　交付決定額
申請の額（変更を承認された申請の額）	③　　　　　　　　　　円	
①×2/3（２年目以降は1/2）	④　　　　　円
（③の額以下で、かつ、最高500,000円）	

交付
決定額	（②+④）＞①のとき④-｛（②+④）-①｝	円	
	（②+④）≦①のとき④		
※添付書類：実施概要の詳細（パンフレットなど）、対象経費の領収書