限度額適用認定証交付申請書

ページ番号　1024549　 更新日　 令和3年7月7日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	限度額適用認定証交付申請書 （PDF 63.4KB）	記入見本 （PDF 123.7KB）

説明

自己負担3割のかたのうち一定所得区分に該当するかたが「限度額適用認定証」の交付申請をするときにご利用ください。

（注釈1）一度申請すると区分が変わらない限り、毎年度自動的に交付します。

（注釈2）発行対象とならないかたもいます。申請前にお電話で担当に確認のご連絡をお願いします。

担当 保険年金課 高齢者医療係 電話042-325-0111（内線313）

窓口

市役所第一庁舎1階　保険年金課高齢者医療係窓口

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、親族、成年後見人など

 

申請に必要なもの

後期高齢者医療被保険者証

 

郵送先

〒185-8501 国分寺市戸倉1－6ー1　国分寺市役所健康部保険年金課高齢者医療係

郵送に必要なもの

1. 限度額適用認定証交付申請書
2. 後期高齢者医療被保険者証のコピー

手数料

無料

印刷サイズ

A4