住所地外接種届

ページ番号　1025701　 更新日　 令和5年4月1日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症） （PDF 313.5KB）	記入見本 （PDF 469.7KB）

説明

本市以外に住民票があり、やむを得ない事情があるため居住地である本市での接種を希望する下記に該当するかた

• 妊産婦が里帰り先で接種する場合
• 単身赴任者が赴任先で接種する場合
• 遠隔地へ下宿している学生が接種する場合
• ドメスティック・バイオレンス（DV）、ストーカー行為等、児童虐待及びこれらに準ずる行為の被害者が居住地で接種する場合
• その他やむを得ない事情があり住民票所在地以外に居住しており、その居住先で接種する場合

証明書の説明

やむを得ない理由で住民票所在地以外（居住地）で接種をする場合に必要となる「住所地外接種届出済証」を発行します。

国分寺市に居住していない場合は、やむを得ない事情に該当しないため、住所地または居住地の市区町村の接種会場で接種してください。居住していないかたから申請があった場合、住所地外接種届出済証は交付できませんのでご注意ください。

入院・入所中の医療機関・施設で接種する場合、基礎疾患のあるかたが主治医の下で接種をする場合などは、申請は不要です。
詳しくは、ページ下部の関連情報「新型コロナワクチンを住民票所在地以外で接種できますか」ページをご覧ください。

窓口

健康推進課（泉町2-3-8いずみプラザ1階）

月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始除く）午前8時30分から午後5時まで

申請できるかた

本人または親族など

申請に必要なもの

• 住所地外接種届（新型コロナウイルス感染症）
• 接種券の写し
  （注釈）接種券は住民票のある市区町村から届きます。詳しくは住民票所在地の市区町村の情報をご確認ください。
• 返信用封筒（84円切手を貼り、申請者の氏名・国分寺市内の居住地の住所を記載してください）

郵送先

〒185-0024 泉町2-3-8いずみプラザ1階
健康推進課 感染症等対策担当