新型コロナウイルス感染症　予防接種証明書　交付申請書（ワクチンパスポート）

ページ番号　1026083　 更新日　 令和6年4月1日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	新型コロナウイルス感染症　予防接種証明書　交付申請書 （PDF 224.5KB）	記入見本 （PDF 228.1KB）

説明

紙の新型コロナワクチン接種証明書が必要なかたが、申請する際に提出する書類です。

窓口

健康推進課（泉町2-3-8いずみプラザ1階）

月曜日から金曜日まで（祝日・休日・12月29日から1月3日除く）午前8時30分から午後5時まで

申請できるかた

次の1と2の両方に当てはまるかた

1. 海外渡航や接種済証の紛失などで新型コロナワクチン接種証明書が必要である
2. 新型コロナワクチンを接種しており、接種日時点で国分寺市に住民票があった

（注釈）

• 発行できる証明書は、特例臨時接種（令和5年度までの無料での接種）のみとなります。
• 接種証明書の申請は、インターネットを利用して東京共同電子申請・届出サービスから行うことができます。メールアドレスがあれば登録不要で24時間申請できます。なお、代理人が申請する場合や、旧姓・別姓・別名の併記が必要な場合は、紙での受け付けとなるため、郵送または窓口で申請してください。
• 証明書の発送は申請受け付けから約1週間かかる予定のため、必要なかたは早めに申請してください。
• 接種証明書は、接種時点で住民票があった自治体が発行します。国分寺市以外の市区町村の接種券を使用して接種したかたは、その市区町村の申請方法をご確認ください。
• 医療従事者や高齢者施設等の従事者のかたで、市区町村が発行した接種券以外で接種した場合は、予診票に記載の住所がある市区町村へ申請してください。
• 枠外接種〔海外在留邦人等に対する新型コロナウイルスワクチン接種事業による予防接種（空港で実施されている一時帰国者への接種）、防衛省が雇用し在日米軍基地に勤務する従業員に在日米軍が行う予防接種、製薬企業等が行う治験等での接種（日本国で未承認のワクチンや承認された用法および用量に相当しないワクチンを接種したかたは除く）〕をしたかたで、申請時に国分寺市に住民票があるかたも申請できます。

申請に必要なもの

1. 新型コロナウイルス感染症 予防接種証明書 交付申請書
2. 予防接種済証（接種券に記載）または接種記録書の写し
   紛失した場合は原則添付不要。ただし、海外在留邦人等に対する新型コロナウイルスワクチン接種事業による予防接種をしたかたは、日本国外務大臣名および日本国厚生労働大臣名の予防接種証明書の写し、防衛省が雇用し在日米軍基地に勤務する従業員に在日米軍が行う予防接種をしたかたは、防衛省が交付する防衛大臣名の予防接種証明書または在日米軍が発行する接種記録（CDCカード）の写し、製薬企業等が行う治験等で接種をしたかたは医療機関等が交付する新型コロナワクチン接種記録書の写しが必要。
3. 請求者の本人確認書類の写し
   例：氏名・住所が記載されている運転免許証・保険証・マイナンバーカードなど
4. 【請求者以外が申請する場合】請求者が自署した委任状と代理人の本人確認書類
   成年後見人等が申請する際は、委任状の代わりに登記事項証明書などの写しを添付してください。
   未成年の保護者が申請する場合、委任状は不要です。
5. 【申請する接種証明書の種類「海外用及び日本国内用」を選択する場合】有効期限内の旅券（パスポート）の写し
   氏名・旅券番号・有効期限が記載されているページが必要です。
6. 【旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合】旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類などの写し
   例：旧姓が併記されたマイナンバーカード、運転免許証、戸籍、住民票の写し、当該別名・別姓の記載のある外国の旅券など（4．本人確認書類の写しで確認できる場合は添付不要）

（注釈）提出いただいた書類は返却できませんのでご注意ください。

郵送先

〒185-0024 泉町2-3-8いずみプラザ1階
健康推進課

注意事項

• 記入漏れ、添付書類に不足がある場合は、発行できませんので、申請前にご確認ください。
• 接種証明書には、旅券番号を記載するため、渡航時に使用する旅券（パスポート）で申請してください。
• 接種できないかたもいるため、職場や周りのかたへ接種証明書を強制的に提示させるなどの差別的な取り扱いはおやめください。

電子申請方法

接種証明書の紙での発行申請は、電子申請することができます。メールアドレスがあれば24時間申請することができますので、電子での申請にご協力をお願いします。

• 東京共同電子申請・届出サービス「新型コロナワクチン接種証明書の発行申請受付」　（外部リンク）