葬祭費支給申請書兼請求書

ページ番号　1007560　 更新日　 令和6年1月15日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	葬祭費支給申請書兼請求書 （PDF 88.7KB）	記入見本 （PDF 121.4KB）

説明

被保険者が亡くなったのちに、葬祭執行者（喪主等）が葬祭費の補助申請をするときにご利用ください。補助金額は5万円です。

窓口

市役所第一庁舎1階　保険年金課高齢者医療係

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

葬祭の喪主（葬祭費用の領収書のあて名人）またはその受任者

申請に必要なもの

1. 葬祭費用の領収書のコピー
2. 領収書のあて名のかたの通帳またはキャッシュカード

領収書のあて名と申請者・口座名義人は同一にしてください。領収書のあて名以外の方の口座へ振込みを希望する場合には委任状が必要となります。

（注釈）請求できる期間は、葬祭を行った日の翌日から2年間です。

郵送先

〒185-8501 国分寺市戸倉1－6ー1　国分寺市役所健康部保険年金課高齢者医療係

郵送に必要なもの

1. 葬祭費支給申請書兼請求書
2. 葬祭費用の領収書のコピー

領収書のあて名と申請者・口座名義人は同一にしてください。領収書のあて名以外の方の口座へ振込みを希望する場合には委任状が必要となります。

手数料

無料

印刷サイズ

A4