委任状（後期高齢者医療制度）

ページ番号　1024564　 更新日　 令和6年2月7日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	委任状（後期高齢者医療制度） （PDF 551.2KB）	記入見本 （PDF 471.2KB）

説明

医療給付費の振込を被保険者以外の口座に指定するときや、葬祭費の振込を葬祭執行者（喪主）以外の口座に指定するときなどにご利用ください。

窓口

市役所第一庁舎1階　保険年金課高齢者医療係窓口

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

本人、親族、成年後見人など

申請に必要なもの

1. 委任するかたが被保険者の場合：委任者の後期高齢者医療被保険者証
2. 委任するかたの印鑑

郵送先

〒185-8501　国分寺市戸倉1－6ー1　国分寺市役所健康部保険年金課高齢者医療係

郵送に必要なもの

委任状（忘れずに押印をしてください）

手数料

無料

印刷サイズ

A4