人間ドック申請書

ページ番号　1032148　 更新日　 令和6年4月1日

申請書

番号	様式	記入見本
(1)	人間ドック申請書類（国民健康保険被保険者用） （PDF 1.6MB）	記入見本 （PDF 646.9KB）

説明

市の指定医療機関（国分寺病院および国分寺内科中央病院）以外で人間ドックを受診されたかたにも5,000円の助成をします。

窓口

市役所第一庁舎1階　保険年金課国民健康保険係窓口

午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く）

申請できるかた

下記の要件をすべて満たすかた

1. 人間ドックを受診した日に本市の国民健康保険に加入しているかた
2. 申請日に納期限の到来した保険税を完納しているかた
3. 申請年度に本市の特定健康診査を受診していないかた
4. 申請年度に国分寺病院・国分寺内科中央病院の人間ドック補助を受けていないかた
5. 人間ドック問診票および受診結果を提出することに同意できるかた

（注釈）

人間ドック問診票および受診結果は国分寺市の健診結果として登録し、健康増進、疾病予防の目的に利用させていただきます。

なお、受診結果が生活習慣病になるリスクが高いかたには、国分寺市が委託した事業者から無料の保健指導のご連絡をさせていただきます。

 

申請に必要なもの

1. 国分寺市国民健康保険及び後期高齢者医療人間ドック受診費用助成金交付申請書兼請求書
2. 人間ドック問診票
3. 受診した医療機関から送られてきた受診結果の特定検診項目（注釈）の写し
4. 人間ドック受診料の領収書の写し（受診した医療機関発行のもの）

（注釈）特定健診項目とは

〇問診・・・既往歴の調査

〇身体計測・・・身長・体重・BMI・腹囲

〇血圧測定

〇血液検査

・脂質検査・・・中性脂肪・HDLコレステロール・LDLコレステロール

・肝機能検査・・AST（GOT）・ALT(GPT)・γ-GTP

・血糖検査・・・血糖値・ヘモグロビンA1c

・貧血検査

・血清クレアチニン検査

〇尿検査・・・尿糖・尿たんぱく・尿潜血

〇心電図検査

〇眼底検査

◎申請時には上記の健診項目に加え、受診日・受診者氏名・病院名が確認できるものが必要となります。

郵送先

〒185-8501　国分寺市戸倉1－6－1　国分寺市役所健康部保険年金課国民健康保険係

郵送に必要なもの

1. 国分寺市国民健康保険及び後期高齢者医療人間ドック受診費用助成金交付申請書兼請求書
2. 人間ドック問診票
3. 受診した医療機関から送られてきた受診結果の特定検診項目（注釈）の写し
4. 人間ドック受診料の領収書の写し（受診した医療機関発行のもの）

（注釈）特定健診項目とは

〇問診票・・・既往歴の調査

〇身体計測・・・身長・体重・BMI・腹囲

〇血圧測定

〇血液検査

・脂質検査・・・中性脂肪・HDLコレステロール・LDLコレステロール

・肝機能検査・・・AST（GOT）・ALT(GPT)・γ-GTP

・血糖検査・・・血糖値・ヘモグロビンA1c

・貧血検査

・血清クレアチニン検査

〇尿検査・・・尿糖・尿たんぱく・尿潜血

〇心電図検査

〇眼底検査

◎申請時には上記健診項目に加え、受診日・受診者氏名・病院名が確認できるものが必要となります。

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