高額介護・介護予防サービス費支給申請書兼振込口座登録(変更)届出書
番号 | 様式 | 記入見本 |
---|---|---|
(1) | 高額介護・介護予防サービス費支給申請書兼振込口座登録(変更)届出書 (PDF 99.6KB) | 記入見本 (PDF 177.0KB) |
- 説明
高額介護サービス費の申請にご利用ください。この届出書を一度提出いただくと、その後は自動的に登録いただいた口座に高額介護サービス費をお支払いします。
申請者・口座名義人は被保険者の氏名をご記入ください。- 窓口
-
いずみプラザ1階 高齢福祉課窓口午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く) - 申請できるかた
本人、家族
- 印刷サイズ
A4
- マイナンバーについて
-
マイナンバーの確認に必要な書類については下記リンク先をご確認ください。
PDF形式のファイルをご利用するためには、「Adobe(R) Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード(無償)してください。Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。
このページに関するお問い合わせ
福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。