介護保険 福祉用具購入費支給申請書(償還払い用)

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ページ番号 1004557  更新日  令和4年12月8日

申請書
番号 様式 記入見本
(1) 福祉用具購入費支給申請書(償還払い用) (PDF 112.4KB)新しいウィンドウで開きます 記入見本 (PDF 181.9KB)新しいウィンドウで開きます
説明

指定事業者から特定福祉用具を購入し代金を支払った後、福祉用具購入費の支給申請にご利用ください。
申請者・口座名義人は被保険者の氏名をご記入ください。

窓口
いずみプラザ1階 高齢福祉課窓口
午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで(祝日・年末年始を除く)
申請できるかた

本人、家族

申請に必要なもの

(1)領収書原本
(2)当該福祉用具のパンフレット(写しでも可)

印刷サイズ

A4

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このページに関するお問い合わせ

福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号:042-321-1301 ファクス番号:042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。