介護保険 福祉用具購入費受領委任払い利用申請書
ページ番号 1004558 更新日 令和4年12月8日
| 番号 | 様式 | 記入見本 |
|---|---|---|
| (1) |
福祉用具購入費受領委任払い利用申請書 （PDF 98.4KB）
|
記入見本 （PDF 180.1KB）
|
- 説明
受領委任払いで指定事業者から特定福祉用具を購入する場合、購入する前に市へ提出してください。
受領委任払いを利用できる事業者は、市と合意書を締結した指定事業者に限ります。- 窓口
-
いずみプラザ1階 高齢福祉課窓口午前8時30分から午後5時まで
月曜日から金曜日まで（祝日・年末年始を除く） - 申請できるかた
本人、家族
- 申請に必要なもの
(1)見積書
(2)当該福祉用具のパンフレット（写しでも可）
- 印刷サイズ
A4
PDF形式のファイルをご利用するためには、「Adobe（R） Reader」が必要です。お持ちでない方は、Adobeのサイトからダウンロード（無償）してください。Adobeのサイトへ新しいウィンドウでリンクします。
このページに関するお問い合わせ
福祉部 高齢福祉課 介護保険係
電話番号：042-321-1301 ファクス番号：042-320-1180
お問い合わせは専用フォームをご利用ください。