実施指定医療機関以外で令和6年度高齢者インフルエンザ・新型コロナ定期予防接種を希望するかたへ

令和6年度高齢者インフルエンザ・新型コロナ定期予防接種の対象者で、入院・入所などのやむをえない事情により、国分寺市が指定していない医療機関（国内のみ）で接種する高齢者インフルエンザ・新型コロナ定期予防接種の費用を一部助成します。

なお、助成を受けるためには、定期予防接種前と接種後1年以内の合計2回の申請が必要です。どちらか一方のみの申請では全額自己負担になりますので、ご注意ください。

対象者

国分寺市に住民登録があり、次のどちらかに当てはまるかた

• 65歳以上のかた
• 60歳から64歳までで、心臓・腎臓・呼吸器の機能に障害またはヒト免疫不全ウイルスにより免疫機能の障害があり、かつ1級の身体障害者手帳をお持ちのかた

接種できるワクチン・期間（事前申請できる期間）

• インフルエンザ：令和6年10月1日（火曜日）から令和7年1月31日（金曜日）まで
• 新型コロナ（オミクロンJN.1系統ワクチン）：令和6年10月1日（火曜日）から令和7年3月31日（月曜日）まで

助成できる回数

• インフルエンザ：1回
• 新型コロナ：1回

（注釈）期間内に2回以上接種を希望する場合は、2回目は全額自己負担となります。

接種までの流れ（接種前の申請方法）

1．健康推進課へ申請する

東京共同電子申請・届出サービスからお申し込みください。令和6年10月1日（火曜日）以降、24時間申請ができます。
（注釈）申請から接種ができるまでに1週間から2週間かかります。スケジュールに余裕をもってご予約いただくか、申請後にお送りする書類が届いてからご予約ください。

• 【令和6年10月1日（火曜日）から】東京共同電子申請・届出サービス（高齢者インフルエンザ・新型コロナ接種前（1回目）申請）　（外部リンク）

（注釈）インターネットから申請ができないかたは、郵送または窓口で申請書を健康推進課（国分寺市泉町2-3-8いずみプラザ1階）へ提出してください。窓口での受付時間は、月曜日から金曜日まで（祝日、年末年始除く）午前8時30分から午後5時までです。受付開始は令和6年10月1日以降となります。

• 指定外医療機関定期予防接種助成制度のご案内 （PDF 150.5KB）
• 【手書き用】国分寺市指定外医療機関予防接種承認申請書兼依頼書発行願 （PDF 100.5KB）
• 【入力用】国分寺市指定外医療機関予防接種承認申請書兼依頼書発行願 （Word 18.7KB）
• 【記入例】国分寺市指定外医療機関予防接種承認申請書兼依頼書発行願 （PDF 128.7KB）

接種前申請時の必要書類

下記に当てはまらないかたは、接種前の申請時に必要な書類はありません。

• 【60歳から64歳までのかたのみ】身体障害者手帳
• 【申請後の書類の送付先を住所地以外に希望する場合のみ】接種をするかたの本人確認書類（マイナンバーカード・健康保険証・後期高齢者医療被保険者証など）

2．承認書と依頼書を受け取る

健康推進課から指定外医療機関予防接種承認通知書と医療機関宛ての依頼書を郵送でお送りします。
（注釈）指定外医療機関予防接種不承認通知書が届いたかたは予防接種を受けられないため、依頼書は同封していません。

3．予防接種を受ける

2で受け取った医療機関宛ての依頼書、接種費用、健康保険証などを持って、依頼書に記載されている期間・医療機関で接種してください。この時点での接種費用は全額自己負担となりますので、医療機関から請求される金額をお支払いください。
接種後は、医療機関で領収書と接種履歴のわかる予診票などを受け取ってください（接種後の手続き時に必要になります。）

助成金を受け取るまでの流れ（接種後の申請方法）

1.健康推進課へ助成金交付申請をする

接種日から1年以内に、東京共同電子申請・届出サービスからお申し込みください。24時間申請ができます。
東京共同電子申請・届出サービスのURLは、接種前の申請後にお送りする承認決書と依頼書に同封します。
詳しい申請方法は、郵送する案内文をご確認ください。
（注釈）インターネットから申請ができないかたは、郵送または窓口で申請書を健康推進課（国分寺市泉町2-3-8いずみプラザ1階）へ提出してください。窓口での受付時間は、月曜日から金曜日まで（祝日、年末年始除く）午前8時30分から午後5時までです。なお、助成金交付申請書は、接種前の申請後にお送りする承認決書と依頼書に同封します。

接種後申請時の必要書類

• 【窓口・郵送での申請のみ】助成金交付申請書
• 領収書の写し（接種したワクチンごとの金額が記載されているもの・記載が無ければ明細書も必要）
• 予診票など接種履歴のわかるもの
• 振込口座がわかる通帳やカード
• 【窓口・郵送申請のみ】印鑑
• 【生活保護受給世帯のみ】生活保護受給者証明書
• 【中国残留邦人等支援世帯のみ】本人確認証の写し

2．費用助成金交付・不交付決定通知書を受け取る

1の助成金交付申請書を提出した翌月中旬（原則）に、健康推進課から助成金交付・不交付決定通知書を郵送します。
交付決定通知書には、交付額を記載していますので、ご確認ください。ワクチンごとに助成できる上限金額がありますので、あらかじめご承知おきください。

3．銀行口座に交付額が振り込まれる（助成金交付決定通知書を受け取ったかたのみ）

2で助成金交付決定通知書を受け取ったかたへ、1の助成金交付申請の際に記載いただいた銀行口座に助成金を振り込みます。振り込み日は、2の助成金交付決定通知書が届いてから約2週間後になります。