地域密着型サービス事業所の変更届（加算を除く）・廃止（休止・再開）届について

1．変更届・廃止（休止・再開）届について

　介護保険法により、地域密着型サービス事業所及び介護予防支援事業所の指定内容に変更があった場合は、10日以内にその旨を市区町村長に届け出なければならないと定められています。内容に変更がある場合は、変更の届出を行なってください。変更の届出を行う場合は、「変更届」の他に変更内容により異なる添付書類を提出していただく必要があります。下記「変更届必要添付書類一覧」より添付書類を確認してください。

「管理者や介護支援専門員（計画作成担当者）以外の従業者（職員）」の変更届の提出は不要です。ただし運営規程で定めている従業者の『数』に変更がある場合は運営規程の記載変更に伴う変更届が必要です。

　事業を廃止、休止または再開するときは、変更届ではなく事業廃止（休止・再開）届出書を提出してください。（事業を再開したときは10日以内、事業を廃止または休止するときはその1か月前まで）

2．届出書類の受付について

【受付窓口】
　届出書類は、下記の受付窓口まで郵送または持参にてご提出ください。

国分寺市役所 福祉部 高齢福祉課　介護保険係
〒185－0024　東京都国分寺市泉町2－3－8　いずみプラザ1階
開庁日時　月曜日から金曜日まで（祝日を除く）午前8時30分から午後5時まで

【届出書類について】
　届出書類は、申請者保管用として、副本を作成し保管してください。郵送にて提出される場合は、変更届の副本とともに返信用封筒（要切手）を入れていただくと、副本に収受印を押して返送します（任意）。

• 変更届必要添付書類一覧 （Excel 27.0KB）
• 変更届：地域密着型サービス共通 （Excel 21.9KB）
• 記載事項：地域密着型サービス別 （Excel 239.5KB）
• 【参考様式1】従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （ 2.0MB）
• 【参考様式2】管理者経歴書 （Excel 16.2KB）
• 【参考様式3】平面図 （Excel 11.5KB）
• 【参考様式4】設備等一覧表 （Excel 12.6KB）
• 【参考様式6-1】誓約書→夜間対応型訪問介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護、定期巡回・随時対応型訪問介護看護、看護小規模多機能型居宅介護、地域密着型通所介護はこちらの誓約書を使用してください。 （Word 37.5KB）
• 【参考様式6-2】誓約書→認知症対応型通所介護、小規模多機能型居宅介護、認知症対応型共同生活介護はこちらの誓約書を使用してください。 （Word 45.0KB）
• 【参考様式7】介護支援専門員一覧 （Excel 10.1KB）
• 【参考様式】経歴書 （Excel 15.3KB）
• 廃止・休止・再開届：地域密着型サービス共通 （Excel 31.1KB）